大病到医院 小病何处去？

据报道，北京的黄先生不慎碰破额头，来到一家社区卫生服务站，希望医生处理一下伤口。谁料，医生说没有创可贴，因为创可贴不在基本药物目录内。于是，黄先生又提出想擦点碘酒消消毒，医生回答：碘酒是有，可是没有外科，没法治疗。黄先生不禁感叹：“社区医生连一个伤口也处理不了，难道这点小病也要去大医院吗?”

我国的医改政策鼓励居民“大病到医院，小病到社区”、“大病不出县，小病不出乡”。然而，一个新的现实问题是，基层医生看病的积极性在下降，医疗服务能力在退化，很多地方甚至出现推诿患者的现象，导致居民“看小病也要到大医院”。

随着医改的深化，很多基层医疗卫生机构告别了“以药养医”，过度医疗得到有效遏制，公共卫生服务能力增强。但是，基本医疗服务却在急剧萎缩。据报道，安徽含山县8个乡镇卫生院，住院楼几乎都空了，病人寥寥无几。近两年，我国乡镇卫生院门诊量和住院量均呈负增长。而县级医院的门诊量和住院量却呈“井喷式”增长，甚至出现了罕见的“住院难”。县医院“爆满”的主要原因是：一方面新农合保障水平提高，农民有能力到县城看病了；另一方面，基层医疗机构转诊甚至拒收病人，使得病人大量涌进县医院。“看病难”正在从大城市向县级城市蔓延。

卫生部统计显示，2011年我国公立医院病床使用率为93.5%，其中三级医院105.2%，二级医院91.1%，均比上年有所增加。在农村三级医疗卫生服务网中，县医院病床使用率为87.1%，比上年提高4.2个百分点;乡镇卫生院病床使用率为57.8%，比上年下降1.2个百分点;社区卫生服务中心病床使用率为54.3%，比上年下降1.8个百分点。这说明我国医疗卫生资源利用的不合理状况没有明显改善，病人就医仍主要流向大城市和大医院。

为什么基层医生不愿看病了呢?原来，很多地方实行了收支“两条线”改革，医生的基本工资有了保障，而绩效工资主要体现在公共卫生服务上，如健康档案管理、免疫接种、产后访视、健康教育等。在基本医疗方面，医生只能开基本药物，客观上限制了其他医疗服务项目的开展。同时，医生即便做更多的医疗服务，收入也要上缴财政，因此缺乏“多干活”的积极性。而在农村地区，由于乡镇卫生院实行了基本药物制度，乡村医生靠看病卖药无法赚钱，只能从公共卫生服务中获得补贴。因此，村卫生室的基本医疗功能也在萎缩。

应该说，医改的重要目标之一是合理配置医疗资源，方便居民就近看病，改变“大医院人满为患、小社区门可罗雀”的现状。过去，由于政府投入不足，基层医疗卫生机构过度逐利，大处方、滥检查等屡禁不止，因此，我国对基层医疗卫生机构的职能重新定位，将工作重点转向了公共卫生。但是，基本医疗和公共卫生是基层医疗卫生的“两翼”，二者不可偏废其一。基层医生既要“防病”也要“治病”，而不能从一个极端走向另一个极端。如果厚此薄彼，必将使基层网底的医疗服务能力趋于弱化，导致新的“看病难”，从而违背了改革的初衷。

医改是一项复杂的系统工程，需要统筹兼顾，通盘考虑，不能“头痛医头，脚痛医脚”，否则就会顾此失彼，“按下葫芦浮起瓢”。因此，要想从根本上解决“看病难”，必须找到坚持公益性和调动积极性的平衡点，建立一种多劳多得、优劳优得的新机制，激活广大基层医务人员的热情和能量，使其成为公共卫生和基本医疗的“主力军”。